Psühholoogilised sekkumised unetuse korral

Unetus ehk insomnia on levinud unehäire, mis põhjustab inimestele raskusi uinumisel või une säilitamisel ning mõjutab oluliselt päevast enesetunnet (1). Levimust käsitlevad uuringud viitavad, et hinnanguliselt kolmandikul lääneriikide täiskasvanutest on vähemalt kord nädalas uinumine häiritud või esineb raskusi une säilitamisega (2), mis annab alust arvata, et diagnostilistele kriteeriumitele vastava unetuse levimus üldrahvastikus on 6–18% (3).

Unetus võib ilmneda iseseisvalt või koos muude haigusseisunditega. Sageli kaasneb unetus ärevus- ja meeleoluhäiretega (4).

Unetus ei tohi jääda märkamata ning vajab tõenduspõhist sekkumist. Tegemist on märkimisväärselt elukvaliteeti ja üldist toimetulekut halvendava häirega, mis muu hulgas suurendab vaimse tervise häirete väljakujunemise riski (5). Kui unetuse käes kannatavatel inimestel ei ole piisavalt teavet unetuse ravivõimalustest, kiputakse sümptomeid leevendama näiteks alkoholi tarvitamisega (6).

Artikli eesmärk on anda ülevaade unetuse väljakujunemise ja säilitamise psühholoogilistest mehhanismidest ning tutvustada psühholoogilisi sekkumisi unetuse ravis.

Insomnia nõiaring

Unetuse peamiseks sümptomiks on unega seotud rahulolematus ja stress, mis esineb sõltumata une tegelikust hulgast või kvaliteedist. Sageli on unetuse all kannatavate inimeste une kestus ja uinumiseks kuluv aeg normi piires, kuid oluliselt alahinnatakse unetunde ja ülehinnatakse uinumiseks kuluvat aega (7). Samuti kipuvad unetuse all kannatavad inimesed olema äärmiselt mures une kvaliteedi ja ebapiisava une päevaste tagajärgede pärast. Kroonilise unetusega inimesed kirjeldavad oma seisundit kui nõiaringi, mis tähendab, et suurenenud pingutus rohkem magada ja vältida päevast väsimust sageli hoopis süvendab unetust. Viimane omakorda suurendab unega seotud muremõtteid ja ärevust. Niiviisi tekib olukord, kus üha kasvav haaratus uneprobleemist ja aktiivsed püüdlused selle lahendamiseks justkui viivad lahendusest veelgi kaugemale. (8) Unetuse psühholoogilised sekkumised on suunatud selle nõiaringi katkestamisele.

Unetuse patofüsioloogia selgitamiseks on välja pakutud mitmeid mudeleid (9–11), mille tuumaks on arusaam, et unetus on seotud püsivalt suurenenud ärksuse seisundiga (12). Harvey on tuginedes ärevuse kognitiivsetele teooriatele välja pakkunud unetuse kognitiiv-käitumusliku mudeli, mis seletab hästi unetuse nõiaringi käimashoidvaid psühholoogilisi protsesse ja kroonilise unetuse tekkimise mehhanisme (10). Need protsessid leiavad aset sõltumata unetuse esialgsest põhjusest.

Mudeli keskmes on järgmised kognitiivsed ja käitumuslikud protsessid:

1. Ülemäärane päevane uni ning öine unega seotud ärevus ja muretsemine.
2. Suurenenud püsiva ärksuse seisund (hyperarousal) ja emotsionaalne düstress.
3. Selektiivne tähelepanu ja sage unega seotud ohumärkide seiramine.
4. Une puudujäägi ja vähenenud päevase toimetuleku ulatuse ülehindamine.
5. Turvalisuskäitumine (sh püüdlus kontrollida oma mõtteid ja ärevust ning une kvaliteeti ning kvantiteeti).
6. Und ja unehäiret puudutavad ekslikud uskumused (nt uneprobleemile liiga tõsiste tagajärgede omistamine).

Selle sündmustejada kahetsusväärseks tagajärjeks on tihtipeale olukord, kus suurenenud ja üha süvenev ärksuse seisund päädib reaalse unedefitsiidi ja igapäevaste tegevuste häiritusega (10).

Unetuse kognitiiv-käitumuslik mudel on praktikas hea raamistik unetuse all kannatava inimese ärevate mõtete ja kallutatud uskumuste ning und mittesoodustavate käitumisviiside tuvastamiseks. Samuti aitab see paremini mõista käitumusliku unemeditsiini suundumusi ning unetuse psühholoogiliste sekkumiste aluseks olevaid lähtekohti.

Unetuse kognitiiv-käitumuslik teraapia

Unetuse kognitiiv-käitumuslik teraapia (CBT for insomnia, CBT-I) on tõhus mittefarmakoloogiline sekkumine, mida sageli soovitatakse unetuse esmavaliku ravina (5, 13). Spetsiaalselt unetust säilitavatele ja süvendavatele psühholoogilistele protsessidele kohandatud teraapia eesmärk on muuta unega seotud negatiivseid mõtteid ja uskumusi ning asendada ebatervislikud uneharjumused und soodustavate käitumisviisidega (5).

Tegemist on mitmekomponendilise terapeutilise lähenemisega, mis sisaldab kas kõiki või kombineeritult järgmisi sekkumisi: stiimulikontroll, uneaja piiramine, unehügieen, lõdvestustehnikad ja kognitiivne restruktureerimine (14). Sageli palutakse sekkumise ühe osana täita ka unepäevikut (5).

Nii teoreetilised lähtekohad kui ka empiirilised uuringud unetuse kognitiiv-käitumusliku teraapia mehhanismide kohta annavad alust arvata, et sekkumiste tulemusena leiavad aset muutused unetuse kujunemise või säilitamisega seotud kognitiivsetes, käitumuslikes ja suurenenud ärksuse seisundit esilekutsuvates protsessides (15).

Kognitiivsed protsessid

Kognitiivsed protsessid hõlmavad unega seotud kallutatud uskumusi ja hoiakuid. Selliste väärarusaamade hulka võivad kuuluda ekslikud tõlgendused või ebarealistlikud ootused une suhtes ning ülemäärane muretsemine magamatuse või mittepiisava une tagajärgede pärast (14). Sekkumiste eesmärk on selliseid düsfunktsionaalseid mõtteid tuvastada, vaidlustada ja asendada kognitiivse ümberhindamise, aga ka psühhoharimise ja mõtete peatamisele suunatud tehnikate abil (16).

Käitumuslikud sekkumised

Käitumuslikud sekkumised on suunatud uneharjumuste muutmisele. Kvaliteetset und pärssivad uneharjumused hõlmavad nii ebaregulaarset unegraafikut kui ka teatud käitumisviise, mis on kujunenud unetuse negatiivsete mõjude kompenseerimiseks. Viimaste hulka kuuluvad näiteks unesurvet vähendavad käitumisviisid, nagu ülemäärane voodis viibimine või pikad päevased uinakud.

Käitumisele keskendunud tehnikad sisaldavad unehügieeni, stiimulikontrolli ja uneaja piiramist. (16).

Unehügieen on kogum head und soodustavaid soovitusi. Nende harjumuste hulka kuuluvad näiteks regulaarne ärkamine ühel ja samal kellaajal, und häirivate keskkonnategurite vähendamine ning alkoholi, kofeiini ja nikotiini tarbimise piiramine. Siinkohal on oluline rõhutada, et unehügieeni rakendamine üksi ei ole piisavalt tõhus sekkumine unetuse raviks (17).

Stiimulikontrolli peamine eesmärk on vähendada voodis ärkvel ja ärksana veedetud aega ning selle asemel luua tugev assotsiatsioon une ja voodi vahel. Sellised juhised sisaldavad magamisega mitte seotud tegevuste vältimist magamistoas (nt teleri vaatamine, lugemine, nutiseadmete kasutamine) ning 15 minuti reeglit, mis soovitab voodist välja tulla, kui uinumine ei ole õnnestunud 15 minuti jooksul ning sellega kaasneb suurenenud ärevus. (16)

Uneaja piiramise eesmärk on tervislike unemustrite taastamine. Peamised käitumuslikud juhised on suunatud voodis viibitud aja piiramiseks, et see viia kooskõlla reaalsete unetundide arvuga. Sekkumise eesmärk on suurendada unesurvet ja reguleerida unerütmi (14).

Suurenenud ärksuse seisund

Püsivalt suurenenud ärksuse seisund väljendub nii füsioloogilises (nt suurenenud südame löögisagedus) kui ka kognitiivses (nt üliaktiivne meel) ülierutuvuses, mis pärsib võimet uinuda (16). Unetuse kognitiiv-käitumusliku teraapia eesmärk on rakendades erinevaid lõdvestustehnikaid vähendada ülierutust ning uinumisega seotud sooritusärevust. Selleks sobivad erinevad tehnikad, nagu meditatsioon, progressiivne lihaste lõdvestamine ning kujutlus- ja hingamisharjutused. (14).

Samuti aitavad unetusega seotud ärevust ja ärksust vähendada unega seotud düsfunktsionaalsete mõtete vaidlustamine (8) ning stiimulikonroll ja uneaja piiramise tehnika (16).

Unetuse kognitiiv-käitumusliku teraapia efektiivsus

Unetuse kognitiiv-käitumuslik teraapia on üks enim uuritud mittefarmakoloogiline unetuse ravimeetod, mida peetakse tõhusaks ja ohutuks sekkumiseks (5). Lisaks on tõendeid selle kohta, et kognitiiv-käitumuslikud sekkumised annavad ravitulemusi, mis on lühiajaliselt samaväärsed ja pikaajaliselt isegi paremad kui farmakoloogiline ravi (18, 19). Uuringud näitavad järjekindlalt häid tulemusi nii kroonilise unetuse kui ka üksikute unetuse sümptomite ravis (15) igas vanuses täiskasvanutel (14).

Kuigi tegemist on selgelt formuleeritud tõenduspõhise ravivõimalusega unetuse ravis, peame arvestama sellega, et hinnanguliselt neljandik inimestest nendest sekkumistest kasu ei saa või kogevad vaid osalist sümptomaatilist leevendust (20). See tähendab, et järjepidev töö täiendavate unetuse ravis rakendatavate psühholoogiliste sekkumiste väljatöötamiseks ja uurimiseks on vältimatult vajalik.

Teadvelolekul põhinevad sekkumised

Pärast 2015. aastal ajakirjas Journal of the American Medical Association avaldatud randomiseeritud kontroll-uuringut, mis näitas teadvelolekul põhinevate sekkumiste mõju täiskasvanute uneprobleemide leevendamiseks (21), on märkimisväärselt suurenenud ja mitmekesistunud nii valdkonnaspetsiifiline teadustöö (22) kui ka teadveloleku põhimõtete rakendamine unetuse ravis. Viimasele annab tooni spetsiaalne unetuse sümptomaatikale kohandatud teadveloleku põhimõtetel baseeruv kaheksanädalane programm (Mindfulness-based therapy for insomnia), mis kombineerib käitumuslikke sekkumisi (stiimulikontroll ja uneaja piiramine) teadveloleku tehnikate ja meditatsiooniga (23).

Teadveloleku tehnikad õpetavad tooma teadlikkust ja kohalolu käesolevasse hetke, suunates tähelepanu hingamisele, füüsilistele aistingutele, tunnetele ja/või mõtetele. Nende praktikate eesmärk on vaadelda oma mõtteid, tundeid ja kogemusi ilma hinnanguteta ning suhtuda nendesse kui teatud vaimsetesse sündmustesse, mis tulevad mõneks ajaks ja seejärel jälle kaovad. Hinnanguvaba jälgimine võimaldab vaadelda mõtteid ja tundeid distantsilt, mis omakorda aitab vältida neile automaatset reageerimist ja mõtetega samastumist. (24)

Teadvelolekuga seotud mudelid

Kuigi praegu ei ole veel selget arusaama mehhanismidest, mis selgitaksid teadveloleku praktikate mõju unetusele (25), on välja pakutud mitmeid mudeleid ja teoreetilisi raamistikke, (nt 11, 22), mis seovad omavahel unetuse väljakujunemise riskitegurid ja teadveloleku lähenemise kesksed põhimõtted. Suuresti on nende lähtekohaks arusaam, et teadveloleku tehnikad aitavad tõhusamalt toime tulla negatiivsete kognitsioonide ja ärevusega ning seeläbi suurendavad üldist heaolu (26). Seda alustala toetab üha suurenev uuringute hulk, mis räägib selle kasuks, et teadveloleku praktiseerimine võib esile kutsuda neuroplastilisi muutusi tähelepanu, emotsioonide ja eneseteadvuse reguleerimisega seotud ajupiirkondades (27).

Kui varasemad lähenemised on seletanud teadveloleku mõju unetusele kitsamalt läbi kognitiive ja füsioloogilise ülierutuse vähenemise (28) ja korduvate negatiivsete mõttetsüklite peatamise (29), siis valdkonda on oluliselt aidanud edasi arendada Ongi ja kolleegide (2012) välja pakutud unetuse mudel (11). Nad täiendavad varasemaid mudeleid, lisades, et unetust hoiavad alal lisaks negatiivsetele unega seotud mõtetele ja hoiakutele (näiteks mõtted ja uskumused kehva või ebapiisava une päevastest tagajärgedest) ka und puudutavad metakognitsioonid. Viimased hõlmavad ülemäärast probleemist haaratust, unega seotud mõtete ja käitumise jäikust, tugevat seotust vajadusega magada ja kallutatust une või selle puudumisega seonduvate märkide suhtes. Need metakognitsioonid peegeldavad pigem inimese suhet oma mõtete ja käitumisega, mitte niivõrd tegelikke mõtteid ja nende sisu. Lisaks kipuvad taolised metakognitsioonid võimendama negatiivseid emotsioone ning süvendama kallutatust unega seotud negatiivsete mõtete suunas.

Praktikas on näha, et paljude unetuse all kannatavate inimeste jaoks on uneprobleemi lahendamine omandanud keskse koha igapäevases elus, millega sageli kaasneb uskumus, et kui vaid saaks paremini magada, siis oleks kogu elu palju parem. See mõte viitab tugevale haaratusele uneprobleemist ning näitab, kuidas probleemi lahendamisele omistatakse heaolu võti.

Samas, kui inimest suunatakse muutma unega seotud mõtteid ja käitumist, võib esineda tugevat vastupanu ning inimest on raske koostööle saada. Viimane on heaks näiteks unetuse all kannatavatele inimestele iseloomulikust jäikusest mõtetes ja käitumises. (30)

Teadvelolekul põhinevad praktikad aitavad siinkohal vähendada unega seotud ärevust, reageerida unetuse sümptomitele paindlikumalt ja suurema teadlikkusega, vähendada unetuse sümptomitele suunatud selektiivset tähelepanu ja aktsepteerida alternatiivseid võimalusi heaolu suurendamiseks (25, 30).

Teadvelolekul põhinevate sekkumiste efektiivsus

Teadveloleku põhimõtetest juhinduvate sekkumiste efektiivsust unetuse ravis toetavad nii teoreetilised lähtekohad kui ka üha suurenev hulk teadusuuringuid. 2020. aastal avaldatud metanalüüs näitab, et tegemist on tõhusa sekkumisega unetuse sümptomite leevendamiseks ja unekvaliteedi parandamiseks. Samas toonitavad autorid, et täiendavad uuringud on vajalikud, et saada paremat ülevaadet nende sekkumiste pikaajalisest mõjust (22). Valdkond on alles arengujärgus, millele viitab ka asjaolu, et uuringutes on kasutatud teadveloleku üldmõiste all mõnevõrra erinevaid sekkumisi (25). Siiski on üha enam alust arvata, et just teadvelolekul baseeruvatest sekkumistest on kasvamas unetuse kognitiiv-käitumusliku teraapia kõrvale teine kaalukas lähenemine unetuse mittefarmakoloogilises ravis, või hoopiski näeme tulevikus nende kahe kombineeritud versiooni.

Kokkuvõte 

Unetus saab alguse häiritud unest, mida sageli kutsuvad esile erinevad stressirohked elusündmused, kuid probleemi jätkudes suureneb märkimisväärselt risk sattuda unetuse nõiaringi, mis viib kroonilise unetuse väljakujunemiseni. Seetõttu on oluline märgata juba esimesi unetuse sümptomeid, et ennetada kroonilise unetuse väljakujunemist.

Unetuse ravis kasutatavate psühholoogiliste ja käitumuslike sekkumiste areng on olnud kiire ning praeguseks on meil mitmeid märkimisväärseid tulemusi näitavaid sekkumisviise erineva raskusastmega unetuse ja üksikute unetuse sümptomite leevendamiseks.

Siiski on olulisel kohal küsimus vastavate sekkumiste kättesaadavusest. Kuigi unetuse kognitiiv-käitumuslikku teraapiat soovitatakse mitmekomponendilise terviklähenemisena (8), mis eeldab selle läbiviijalt vastava teraapiaväljaõppe läbimist, siis teatud tehnikate õpetamiseks (näiteks unehügieen, lihtsamad käitumuslikud tehnikad, lõdvestustehnikad, teadvelolekul baseeruvad tehnikad) ei ole see ilmtingimata vajalik (31). Ka uuringud näitavad, et mitte kõik unetud patsiendid ei vaja unespetsialisti abi, vaid tõhusaid käitumuslikke sekkumisi saab pakkuda ka esmatasandi tervishoius (32). Ühendatud jõupingutused aitavad oluliselt suurendada teadlikkust mittefarmakoloogilistest sekkumistest ning parandada ravivõimaluste kättesaadavust unetute patsientide seas.

Artikkel ilmus novembris 2022. a ajakirjas Lege Artis.

Kasutatud kirjandus

1. Spielman A. Assessment of insomnia. Clin Psychol Rev 1986; 6: 11–25.
2. LeBlanc M, Mérette C, Savard J, et al. Incidence and risk factors of insomnia in a population-based sample. Sleep 2009; 32: 1027–1037.
3. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97–111.
4. Harvey AG. Insomnia: symptom or diagnosis? Clin Psychol Rev 2001; 21 (7): 1037–59.
5. Wilson S, Anderson K, Baldwin D, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias, and circadian rhythm disorders: An update. J Psychopharmacol 2019; 33: 923–947.
6. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. I. Sleep 1999; 22 (2): 354–358.
7. Tang NK, Harvey AG. Correcting distorted perception of sleep in insomnia: a novel behavioural experiment? Behav Res Ther 2004; 42 (1): 27–39.
8. Morin CM. Cognitive-behavioral therapy of insomnia. Sleep Med Clin 2006; 1: 375–86.
9. Espie CA. Insomnia: conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annu Rev Psychol 2002; 53: 215–243.
10. Harvey AG. A cognitive model of insomnia. Behav Res Ther 2002; 40 (8): 869–893.
11. Ong JC, Ulmer CS, Manber R. Improving sleep with mindfulness and acceptance: a metacognitive model of insomnia. Behav Res Ther 2012; 50 (11): 651–560.
12. Bonnet MH, Arand DL. Hyperarousal and insomnia. Sleep Medicine Reviews 1997; 1 (2): 97–108.
13. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res 2017; 26: 675–700.
14. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163 (3): 191–204.
15. Schwartz DR, Carney CE. Mediators of cognitive-behavioral therapy for insomnia: a review of randomized controlled trials and secondary analysis studies. Clin Psychol Rev 2012; 32 (7): 664–75.
16. Parsons CE, Zachariae R, Landberger C, et al. How does cognitive behavioural therapy for insomnia work? A systematic review and meta-analysis of mediators of change. Clin Psychol Rev 202; 86:
17. Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev 2003; 7 (3): 215–225.
18. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998–2004). Sleep 2006; 29: 1398–1414.
19. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, et al. Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: A randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern Med 2004; 164: 1888–1896.
20. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151 (8): 1172–1180.
21. Black DS, O’Reilly GA, Olmstead R, et al. Mindfulness meditation and improvement in sleep quality and daytime impairment among older adults with sleep disturbances: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015; 175 (4): 494–501.
22. Rash JA, Kavanagh VA, Garland SN. A meta-analysis of mindfulness-based therapies for insomnia and sleep disturbance: moving towards processes of change. Sleep Med Clin 2020; 14: 209–33.
23. Ong JC.  Mindfulness-based therapy for insomnia. Washington, DC: American Psychological Association; 2017.
24. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, et al. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006; 62 (3): 373–386.
25. Shallcross AJ, Visvanathan PD, Sperber SH, et al. Waking up to the problem of sleep: can mindfulness help? A review of theory and evidence for the effects of mindfulness for sleep. Curr Opin Psychol 2019; 28: 37–41.
26. Gu J, Strauss C, Bond R, et al. How do mindfulness-based cognitive therapy and mindfulness-based stress reduction improve mental health and wellbeing? A systematic review and meta-analysis of mediation studies. Clin Psychol Rev 2015; 37: 1–12.
27. Tang YY, Hölzel BK, Posner MI. The neuroscience of mindfulness meditation. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 213–225.
28. Lundh L-G, Broman J-E. Insomnia as an interaction between sleep-interfering and sleep-interpreting processes. J Psychosom Res 2000; 49 (5): 299–310.
29. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, et al. Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006; 62 (3): 373–86.
30. Ong JC, Smith CE. Using Mindfulness for the Treatment of Insomnia. Curr Sleep Med Rep 2017; 3 (2): 57–65.
31. Sharma MP, Andrade C. Behavioral interventions for insomnia: Theory and practice. Indian J Psychiatry 2012; 54 (4): 359–66.
32. Espie CA, Inglis SJ, Tessier S, et al. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001 Jan; 39 (1): 45–60.